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Cláusula de Coparticipação em Planos de Saúde

A cláusula de coparticipação em planos de saúde é a situação em que o beneficiário arca com o pagamento de uma parte do valor pela utilização do procedimento/tratamento. Nessa modalidade de contratação, o valor da mensalidade, em geral, é menor do que aqueles sem coparticipação, podendo ser estipulado um valor fxo de coparticipação ou um percentual sobre o custo do procedimento.

A lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 16, inciso VIII, prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos devem constar dispositivos que indiquem com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. 

Nesse sentido, a terceira turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu que é válida a cláusula contratual no plano de saúde que aciona a coparticipação do contratante, isso quando estiver claramente expressa no contrato e não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou representar restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares.

Antes de efetivada a contratação, os consumidores devem sempre buscar informações quanto ao tipo de coparticipação estabelecida (percentual em cima do valor pago do procedimento; percentual sobre tabela de valores médicos; valores em moeda nacional pré-definidos; ou percentual que incide na mensalidade), além do tipo de franquia a ser adotada. 

Os valores cobrados a título de coparticipação devem ser informados previamente à contratação do plano, já que é fator determinante
na escolha de qual modalidade contratual o consumidor irá optar.


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